买了个门诊保险里面套路真深

[milala]

背景是 居民社保
买保险的时候 上面写了门诊有医保报销 100%，无医保报销 60
当时我还在想现在谁还没医保的吗，起码几百块的居民医保人手普及了，写这个有啥意义

闹了半天有坑 居民医保二级以上医院门诊不管你刷不刷医保卡，都不能走统筹，只能自费
保险报销还要求必须二级以上医院门诊才能报销
这样一来去看门诊，报销只能走 60%的额度，100%报销的就是忽悠人的

[lychee930224]

“买保险的时候 上面写了门诊有医保报销 100%，无医保报销 60”
抬杠一下，你看看保险合同里到底怎么写的。

[milala]

@lychee930224 社保范围内医疗费用:以有社保的身份就诊并结算支付的，按 100%赔付;未以有社保的身份就诊并结算支付的，按 60%赔付:社保范围外用药:赔付比例 40%;4.每日限额 500 元。

[lychee930224]

“医院 指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。”
“若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的 60%进行给付；”
再仔细看看你的合同，写没写，这几个条件这种保险大抵都是相同的。

[milala]

@lychee930224 写了，问题是你看看我写的内容是说没写吗，是留了坑给你

[lychee930224]

@milala 不清楚你的地区和买的具体什么保险。
1.我深圳一档，门诊可以刷医保卡，金额的话统筹一部分，自费一部分，看具体的项目。
2.“保险报销还要求必须二级以上医院门诊才能报销“这是你说的坑吗？
3.而且你这个报销指的应该是医保报销过一次后，自费部分这个保险也许能 cover 住，当然只是我猜测。
所以，你说的坑是指的啥？我还是没有太明白

[milala]

@lychee930224 买之前我以为门诊报销只要刷了医保就能报销 100%，现在仔细研究刷医保白搭，不光刷医保卡还需要走医保统筹才能报销，但是居民医保二级以上医院门诊医保不走统筹，就意味着只能按无医保的去报销 60%

[lychee930224]

深圳的话，居民医保在二级也可以走统筹，比例有不同。
问题是，我没明白，你买的这个保险是不是，我举个例子，比如花费了 10000 元医疗费。
1.可以在三甲走统筹，医保覆盖了 8000 ，这个保险覆盖你剩下的 2000 自费。
2.可以在二级走统筹，医保覆盖了 5000 ，这个保险覆盖你剩下的 5000 自费。
2.不可以在二级走统筹，医保只能自费到 2000 （账户只有 2000 ），这个保险覆盖你剩下的 8000 自费。
2.没有医保，自费 10000 ，这个保险只覆盖你其中的 6000 自费。

[heyline]

是不是可以这么说:
1. 对于居民医保，你这个保险永远不可能给你赔 100%
2. 对于职工医保，没有你说的这些问题

[Imindzzz]

我理解你说的坑点了。以前确实会把“有医保”直接理解成“有医保卡”，这里其实应该理解成“用了医保统筹支付”。

不过我也 AI 搜索了一下，各地政策不同，深圳确实不限制

地区 参保类型 基层医疗机构（一级及以下） 二级医院门诊待遇 三级医院门诊待遇
​​深圳​​ 居民/职工二档 必须选点，报销 75% 需转诊，报销 65% 需转诊，报销 55%
​​深圳​​ 职工一档 无需选点，报销 75% 无需选点，报销 65% 无需选点，报销 55%
​​洛阳​​ 居民医保 乡、村级报销 60% ​​不纳入统筹​​ ​​不纳入统筹​​
​​安徽​​ 居民医保 可报销（比例因地而异） 部分城市限制 ​​普遍不纳入统筹​

[milala]

@heyline 给小孩买的 不可能是职工医保

[watermeter]

你看的低保费的医疗险基本都是这样的，部分产品可以以无医保身份投保，这样就不需要考虑统筹支付的问题，你想要的“100%报销”所有医疗费用的医疗险也不是没有，只不过保费会高到很吓人。bupa 退出中国市场前最贵的那一档一年保费就十几二十万。

[milala]

@Imindzzz 可能除了一线城市，居民医保二级以上门诊都不走统筹
你说的安徽只是一级医院走统筹

[jolson]

之前稍微了解过一些各个地方的居民医保政策，大致就是相对有钱的地区比如深圳、杭州等地居民医保在社区医院、三甲等都可以统筹报销部分，具体报销比例各地不同，每年报销上限也不同。
以杭州为例，社区医院报销 70%，三甲 40%。
所以如果采用居民医保+商业险的方案，建议户口尽量在地方财政比较充裕的地区。