甲状腺癌过度诊断与过度治疗观点综述

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说明：本文是面向阅读和讨论的综述性材料，不替代个体化医疗建议。涉及筛查、手术、主动监测等具体决策时，仍应结合病理类型、影像表现、年龄、合并症、随访条件和患者偏好，由内分泌科、甲状腺外科、超声科等共同判断。

一、核心结论

中国语境下，关于“甲状腺癌过度诊断与过度治疗”的主流观点，已经逐渐形成较清晰的共识：

1. 不应对无症状、普通风险人群开展常规甲状腺癌筛查，尤其不应把颈部超声作为体检中的普遍性项目。
2. 甲状腺癌发病率上升，不等于死亡率同步上升；这一“发病明显上升、死亡相对稳定”的分离现象，是过度诊断讨论的核心背景。
3. 过度诊断最常见地发生在低风险乳头状甲状腺癌，尤其是微小乳头状癌（ PTMC ），其特点是病灶小、进展慢、部分终生不会造成症状或死亡。
4. 过度诊断一旦进入治疗路径，容易转化为过度治疗，表现为不必要的穿刺、不必要或范围过大的手术、不必要的淋巴结清扫、放射性碘治疗和长期过度抑制 TSH 。
5. 但“反对过度治疗”并不等于“甲状腺癌都不用治”。部分甲状腺癌具有侵袭性，部分小癌也会进展，因此关键不是“一刀切保守”或“一刀切积极”，而是风险分层和个体化管理。
6. 在严格筛选的低风险 PTMC 患者中，主动监测（ active surveillance, AS ）是减少过度治疗的重要路径，中国近年研究也在支持这一方向。

一句话概括：当前更被接受的立场不是“少治就是最好”，而是避免对不需要发现的病灶进行筛查，避免把本可观察的低风险病灶直接推入激进治疗流程，同时对真正高风险患者保持足够治疗强度。

二、什么是过度诊断，什么是过度治疗

1. 过度诊断

过度诊断不是“误诊”。
它指的是：确实发现了病理学意义上的癌，但这个癌如果当初没有被筛出来，在患者一生中也未必会引起症状、转移或死亡。

在甲状腺癌中，过度诊断通常与以下情形有关：

• 体检超声越来越普及
• 影像分辨率越来越高
• 对极小结节的穿刺和手术阈值偏低
• 医患双方对“癌”字的天然恐惧，使观察策略较难实施

2. 过度治疗

过度治疗是指：对本可不治、晚治、少治或缩小治疗范围的病变，实施了强度过高、获益有限而代价明确的干预。

在甲状腺癌中，常见形式包括：

• 对低风险结节过早做细针穿刺
• 对低风险 PTMC 直接手术，而没有讨论主动监测
• 本可做腺叶切除，却扩大到全甲状腺切除
• 本可不做预防性淋巴结清扫，却做了更大范围手术
• 对低风险患者常规给予放射性碘
• 术后长期实施强抑制 TSH ，增加心血管和骨代谢负担

三、为什么甲状腺癌特别容易出现过度诊断

1. “发病上升、死亡平稳”是最重要的流行病学信号

国际上，韩国的“甲状腺癌流行”常被视为过度诊断的经典案例。2014 年和 2015 年的《新英格兰医学杂志》文章指出，韩国甲状腺癌诊断数量大幅上升与筛查超声普及密切相关，但死亡率并未相应下降，这说明大量新增病例更像是被提前发现的惰性肿瘤，而不是必须早治才能挽救生命的疾病。[7][8]

中国也出现了类似讨论。2025 年一项中国人群研究指出，中国甲状腺癌发病率在过去 25 年显著上升，并估算出相当一部分发病增长可归因于过度诊断，而且地域差异明显，上海等地估计负担更高。[3]

需要注意的是，这里的“估算”不是直接观察事实，而是基于流行病学模型推算，因此它支持“过度诊断确实存在而且不可忽视”，但并不等于能精确指出每一位个体是否被过度诊断。

2. 乳头状微小癌天然具备“被发现得太早”的条件

低风险 PTMC 常表现为：

• 直径很小
• 增长缓慢
• 很多病例长期稳定
• 死亡率极低

中国学者的综述指出，尸检研究和流行病学研究都提示，低风险 PTMC 在人群中的潜在患病比例不低，但并非都需要立即治疗。[4][10]

3. 现代诊断链条太容易启动

在现实中，往往不是因为患者有明显症状，而是以下路径启动了“癌症发现”：

1. 体检超声发现很小的甲状腺结节
2. 因“可疑”进一步做穿刺
3. 病理提示乳头状癌
4. 因“已经确诊癌症”而迅速进入手术流程

一旦走到第 4 步，很多患者和医生都很难再接受“先观察”的策略。于是，真正推动过度治疗的，不只是手术本身，而是前端筛查和诊断阈值过低。

四、中国主流观点：为什么说要警惕过度筛查和过度治疗

1. 中国指南已不支持普通人群常规筛查

中华医学会 2023 年面向公众解读新版指南时明确提到：目前不推荐在普通人群中进行甲状腺结节筛查，除非存在明确高风险因素，如儿童期头颈部放射暴露、一级亲属甲状腺癌家族史或相关遗传综合征病史。[1]

这与国际预防医学立场一致。美国预防服务工作组（ USPSTF ）在 2017 年建议：不对无症状成人进行甲状腺癌筛查，理由是筛查收益不明甚至可能为负，而筛查和随后的治疗伤害至少达到中等水平。[2]

这背后的逻辑很重要：
如果一种筛查不能明确降低死亡或严重并发症，却会稳定增加诊断、复查、穿刺、手术和终身服药，那么它就很可能把大量健康人转化为“病人”。

2. 中国研究支持“过度诊断确实存在”

2023 年一项比较中国、日本和韩国的研究估计，1998 至 2012 年间，中国甲状腺癌中过度诊断所占比例持续上升，且在女性中更突出。[9]
2025 年的中国人群研究进一步指出，国内不同省份间由过度诊断驱动的发病负担差异很大，提示医疗可及性、筛查机会、影像使用习惯和就医模式可能共同影响诊断量。[3]

这类研究共同支持一个判断：
中国甲状腺癌发病增长，至少有相当部分不是“疾病突然变凶”，而是“检测系统更容易把低风险病灶找出来”。

3. 过度治疗的代价是真实存在的

对许多低风险患者而言，治疗的直接伤害可能比肿瘤本身更快到来。文献中反复提到的代价包括：[4][10]

• 喉返神经损伤导致声音问题
• 甲状旁腺功能减低导致低钙和长期补充治疗
• 终身甲状腺激素替代或抑制治疗
• 反复复查、焦虑、标签化和保险/就业心理负担
• 医疗费用和时间成本

这也是为什么“发现得越早越好”在甲状腺癌领域并不总成立。
对某些肿瘤来说，早发现能救命；但对某些低风险甲状腺癌来说，早发现可能主要增加的是治疗，而不是生存获益。

五、反方或校正观点：为什么不能把一切都归因于过度诊断

虽然“过度诊断”已是主流讨论框架，但中国学界也有重要的校正观点。

2024 年《中华医学杂志》文章《甲状腺癌诊疗争议与边界》提出：近年来甲状腺癌发病增加，不应被简单归结为过度诊断；作者强调，真实发病增加本身也可能是重要原因，过度诊断不是全部答案。[5]

这类观点通常强调以下几点：

1. 真实发病可能也在增加

可能相关的因素包括：

• 肥胖和代谢异常
• 环境暴露变化
• 碘营养变化
• 更规范的病理分型与登记

也就是说，“发病上升”里既有被筛出来的成分，也可能有真正变多的成分。

2. 并非所有小癌都温和

虽然低风险 PTMC 常常惰性，但“小”不等于“低危”。
文献和临床经验都表明，少数微小癌也可能有：

• 多灶性
• 包膜外侵犯
• 淋巴结转移
• 特定高危病理亚型
• 年轻患者中更活跃的增长行为

因此，“小于 1 厘米就一律不管”并不成立。

3. 治疗效果好，也不只是因为“肿瘤本来不危险”

反方观点还提醒：甲状腺癌总体预后好，一部分当然与肿瘤生物学惰性有关，但也与影像进步、手术规范化、放射性碘应用优化和长期随访体系改善有关。[5]

所以更平衡的说法应当是：
甲状腺癌中确有显著过度诊断，但不能因此否认其中一部分患者确实从及时和规范治疗中获益。

六、当前更成熟的折中观点：关键不是“治不治”，而是“谁该治、治多少、何时治”

这也是中国新版指南和近年研究最值得把握的精神。

1. 前端减少不必要筛查

最有效的减量点，不一定在手术室，而在体检和门诊入口：

• 无症状普通风险人群不做常规筛查
• 不把每个小结节都升级为“癌症风险事件”
• 对超声和穿刺设置更严格适应证

2. 中段加强风险分层

发现结节后，关键不是马上手术，而是判断：

• 是否真有恶性高风险特征
• 是否需要穿刺
• 如果已是 PTMC ，是否符合低风险标准
• 患者是否具备高质量随访条件

3. 末端控制治疗强度

即使决定治疗，也要避免“治疗过量”：

• 能观察的，不急于立刻手术
• 能做较小范围手术的，不扩大手术
• 不把放射性碘和强 TSH 抑制机械化、常规化

七、主动监测为何成为减少过度治疗的关键方案

1. 它的目标不是“放任不管”，而是“延迟并筛选真正需要治疗的人”

主动监测适用于经过严格评估的低风险 PTMC 患者。其核心思想是：

• 先不立即手术
• 用高质量超声定期复查
• 只有在病灶增大、出现淋巴结转移或其他进展证据时再转入治疗

因此，主动监测不是消极等待，而是一种以避免过度治疗为目标的主动管理策略。

2. 中国研究正在支持这一策略

2022 年中国队列的初步研究认为，主动监测在中国患者中具有可行性，可作为低风险 PTMC 管理的替代路径，但候选标准和随访方案需要结合中国人群特征制定。[6]

2025 年上海瑞金医院的前瞻性研究进一步显示，在随访约 35 个月时，累积进展率为 13%，且主动监测在 5 年成本上理论上明显低于立即手术；研究还提示，年龄小于 40 岁、初始微钙化、肿瘤大于 7 mm 与进展风险更相关。[11]

这说明两个事实同时成立：

1. 多数低风险患者并不会很快进展
2. 仍有一部分患者会进展，所以主动监测必须建立在严格入选和可靠复查之上

3. 主动监测的现实障碍

即使证据越来越多，主动监测在中国推广仍面临阻力：

• 患者对“癌不马上切”的心理接受度低
• 医生担心失访和医疗纠纷
• 基层与区域间超声质量差异大
• 医疗系统更擅长“做手术”，不一定更擅长“长期观察”

所以，主动监测能否落地，不只取决于医学证据，也取决于沟通能力、随访系统和制度支持。

八、哪些情形更容易被认为属于过度治疗

以下做法常被视为过度治疗风险较高的场景：

• 对体检偶然发现、无症状、低风险的小结节层层升级检查
• 对低风险 PTMC 不讨论主动监测，直接默认手术
• 对单灶、局限、低风险病灶直接采用更大范围切除
• 对没有明确受累证据的患者扩大淋巴结清扫
• 对低风险患者常规做放射性碘
• 术后长期把 TSH 压得过低，而忽略年龄、骨质疏松和心律失常风险

需要强调的是，这些都不是绝对判断，而是提示“应先问一句：这一步真的能给患者带来额外净获益吗？”

九、一个更平衡的观点框架

如果把当前讨论压缩成三种立场，大致可以这样理解：

立场 A：公共卫生与审慎医疗立场

核心观点：
甲状腺癌，尤其低风险 PTMC ，是现代医学中最典型的过度诊断场景之一。减少普通人群筛查、提高穿刺阈值、推广主动监测，是降低医疗伤害和资源浪费的关键。

优势：
最能解释“发病暴涨但死亡平稳”的现象，也最能减少不必要手术。

局限：
如果执行过度简化，可能低估少数真正有进展风险的病例。

立场 B：外科与肿瘤边界管理立场

核心观点：
不能把所有发病上升都归为过度诊断，也不能把所有微小癌都视为安全。规范治疗本身也是良好预后的重要原因。

优势：
避免在“去过度化”过程中走向漏治和欠治。

局限：
如果过度强调潜在风险，容易重新滑回“发现即手术”的旧路径。

立场 C：整合型共识立场

核心观点：
前端减少筛查，中段精细分层，末端适度治疗。对真正高风险患者保持足够治疗，对低风险患者降低诊疗强度。

这也是目前最稳妥、最符合中国近年指南与研究趋势的观点。

十、对患者和公众最有价值的实践启示

1. 没有症状、没有高危因素时，不要把甲状腺超声当作“越早越好”的常规筛查。
2. 发现结节不等于发现癌，发现癌也不等于必须立刻大手术。
3. 对低风险 PTMC ，应主动询问是否符合主动监测条件。
4. 如果需要治疗，应讨论治疗范围，而不是只讨论“做不做手术”。
5. “癌”这个标签很容易推动过度治疗，因此高质量沟通本身就是治疗的一部分。

十一、结语

围绕甲状腺癌过度诊断与过度治疗的争论，本质上不是“要不要治癌症”，而是现代医学如何面对一类常见、可被高灵敏度技术发现、但相当一部分生物学行为惰性的病变。

中国近年的指南、综述和临床研究总体上已经给出较明确方向：

• 不支持普通风险人群常规筛查
• 承认过度诊断真实存在且负担不小
• 反对把所有小癌都推入同一种激进治疗路径
• 支持在严格条件下开展主动监测
• 同时强调不要把“去过度化”误解为“去治疗化”

最成熟的观点不是“越早越多越积极越好”，也不是“越少干预越好”，而是：
让真正会伤人的甲状腺癌得到及时治疗，让不会伤人的低风险病灶尽量少制造伤害。

参考文献

[1] 中华医学会. 甲状腺结节知多少？ 2023-06-28.
https://www.cma.org.cn/art/2023/6/28/art_4584_51517.html

[2] US Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(18):1882-1887.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28492905/

[3] Zhu Q, Liu J, Hu J, Zhang Y. The Epidemiological Landscape of Thyroid Cancer and Estimates of Overdiagnosis in China: A Population-Based Study. Thyroid. 2025;35(3):307-320.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39970038/

[4] 成人低危型甲状腺微小乳头状癌临床主动监测研究进展. 2023.
PMC 全文：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10208861/

[5] Hu QY, Yang LC, Huang T. [Controversy and boundary in the diagnose and treatment of thyroid cancer]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2024;104(18):1566-1571.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38742342/

[6] Liu W, Cao W, Dong Z, Cheng R. Can Active Surveillance Management be Developed for Patients With Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma? A Preliminary Investigation in a Chinese Population. Endocr Pract. 2022;28(4):391-397.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35124241/

[7] Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371:1765-1767.
https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1409841

[8] Ahn HS, Welch HG. South Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide. N Engl J Med. 2015;373:2389-2390.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1507622

[9] Lin Y, Wu Y. Trends in incidence and overdiagnosis of thyroid cancer in China, Japan, and South Korea. Cancer Sci. 2023;114:4052-4062.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10551580/

[10] Zhang H, Zheng X, Liu J, Gao M, Qian B. Active surveillance as a management strategy for papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Biol Med. 2020;17(3):543-554.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32944389/

[11] Ge Y, Zheng B, Li C, et al. Active Surveillance for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma in China: A Prospective Study on Progression, Influencing Factors, and Cost-Effectiveness. World J Surg. 2025;49(5):1246-1253.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40148245/